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疾病照護 造血幹細胞移植

什麼是造血幹細胞

造血幹細胞是人類造血系統及免疫系統的主要來源,可製造紅血球、白血球、血小板及免疫細胞(如淋巴球),來源可取自骨髓、周邊血液、臍帶血。

什麼是造血幹細胞移植

造血幹細胞移植依據上述幹細胞來源的不同,可以分為骨髓移植、周邊血液幹細胞移植、臍帶血移植。

一、骨髓移植(Bone marrow transplantation)

骨髓移植是利用輸血的方法將骨髓輸入病人體內,再發展出全新的血液和免疫系統,以對抗疾病。又可分為自體移植和異體移植兩種,自體移植是輸入自己預先冷凍貯存的骨髓(經過清除殘存之癌細胞),異體移植則是輸入捐贈者的骨髓。

二、周邊血液幹細胞移植(Peripheral blood stem cell transplantation)

利用白血球增生素(G-CSF、GM-CSF)注射4-6天後,激發骨髓中之幹細胞,使之釋出於周邊血液中,再藉由血球分離機收集,過程像捐血一樣,每次收集約需5小時,可能需要2至3天。收集的量視病人體重而定,體重大的病人,需要的量會比較多。亦可分為自體移植和異體移植兩種,自體移植是輸入自己預先冷凍貯存的周邊血液幹細胞,異體移植則是輸入捐贈者的周邊血液幹細胞。異體移植的優點是幹細胞沒有受腫瘤污染、化學藥物損傷之虞,但移植物抗宿主疾病(GVHD)引起的合併症較嚴重,且捐贈者來源不一定;自體移植的優點則是只要狀況許可,自己就是捐贈者,不會有移植物抗宿主疾病(GVHD),但相對地,幹細胞有受腫瘤污染、化學藥物損傷之虞,可能導致移植後復發或恢復較慢。周邊血移植比骨髓移植更快恢復造血的能力,且收集的安全性較高,疼痛不適感恢復較快,也沒有與麻醉相關的危險性。但日後發生慢性移植物抗宿主疾病(GVHD)的機會較高,且捐贈者須接受白血球增生素(G-CSF、GM-CSF)的注射。

三、臍帶血移植(Cord blood stem cell transplantation)

    臍帶血內含有豐富的幹細胞,由原本要丟棄的胎盤收集臍帶血幹細胞是廢物利用,不會造成母體及嬰兒的任何損傷。臍帶血的收集是在寶寶產出斷臍後胎盤尚未從母體排出前,收集垂在母體外臍帶內的臍血。臍帶血幹細胞經冷凍儲存,有需要時解凍就可使用。

(一)優點:

•1.  臍帶血幹細胞資料庫不會因人口老化而消耗;反之,骨

髓資料庫會因為捐髓者老死或意外死亡而縮減。

•2.  臍帶血幹細胞分化能力強,且具有低排斥性的優點,組

織相容性的要求比骨髓、周邊血幹細胞低(骨髓移植或

周邊血幹細胞移植要6個人類白血球抗原(HLA)相

合才行;臍帶血造血幹細胞辨識自我與非我的能力比骨

髓或周邊血的造血幹細胞差,只需4-5個相合)。但捐

贈、受贈雙方抗原比對越吻合,移植成功機率越高。

•3.  移植物抗宿主疾病(GVHD)的程度較輕。

•4.  臍帶血幹細胞比骨髓或周邊血幹細胞移植少受到放射

線、病毒、藥物污染。

•5.  由於臍帶血已經冰存在臍帶血庫中,不會出現捐贈者拒

捐,且配對等待時間較短,配對成功即可安排移植。

(二)缺點:

•1.  一單位所含的幹細胞數目不足,體重較重的病人可能需

二單位以上之臍帶血。雖然組織相容性的要求低,但仍

會發生慢性移植物抗宿主疾病(GVHD)。

•2.  臍帶血需自費購買,家屬經濟負擔大。

•3.  移植後排斥反應較低:在許多惡性疾病的治療中,需要

移植物對抗癌細胞(Graft versus Leukemia)的作用。而這

個作用往往與移植後排斥反應成正比。因此在治療惡性

疾病上效果會打折扣。

•4.  移植失敗率較高,血球恢復較慢。

•5.  移植後免疫力恢復較慢。

造血幹細胞捐贈者需知

捐贈者在捐骨髓或周邊血前必需做完整的身體檢查,以排除是否有潛在疾病,這段期間最好避免到公共場所,以防感染,並保持良好之飲食、睡眠及排泄習慣。周邊血液捐贈者可能因注射白血球增生素(G-CSF、GM-CSF)而產生類似感冒的症狀,如骨頭酸痛、頭痛、倦怠、熱感等,醫師會給予藥物來改善不適。捐贈骨髓者在術前需簽署同意書,簽署捐髓同意書後必須履行,因為病患於移植前即開始接受「調理療法」,此療法會讓病患的骨髓受到完全的破壞,若沒有照原訂計畫施以骨髓移植,有可能奪走病患的生命。骨髓抽取的時間,醫院會盡力配合捐贈者之方便,但也可能因病患之病情,提前或延遲。捐贈者住院的醫療費用由病患全額負擔。捐骨髓的過程需要全身麻醉,視病患的體重而決定所需抽髓的量,平均約500-1000cc(含周邊血液),約佔人體全部骨髓細胞2%-5%,骨髓具有再生的能力,可於四週內再生補足所抽取之量。骨髓穿刺後可能會出現穿刺部位疼痛、下背痛、穿刺部位出血、噁心、嘔吐、發燒等,醫師會視情況所需給予藥物,這些症狀約三至五天會改善。

什麼情況需要做造血幹細胞移植

惡性疾病(急性白血病、慢性骨髓性白血病、淋巴瘤、神經母細胞瘤、乳癌、多發性骨髓瘤、骨髓發育不良症候群等)及其他血液疾病、先天代謝缺陷、免疫缺乏病變、自體免疫疾病。不同的疾病及病況,適合移植的時機也不同,例如急性骨髓性白血病以仍在緩解期為佳。

造血幹細胞移植前的準備工作

當您的孩子需要考慮幹細胞移植時,醫師會優先比對病童兄弟姊妹之人類白血球抗原(HLA)(抽取10-20cc的血液送檢),也就是俗稱的『配對』,以確認是否可做為捐贈者,以及作為移植後是否有排斥作用的參考,若病童與其兄弟姊妹的配對不合,才會尋求骨髓資料庫或周邊幹細胞資料庫之非親屬來源。兄弟姊妹的配對時間約需1星期,費用由健保給付;非親屬的骨髓資料庫初步配對時間約需1個月,需自費。病人在移植前,醫師會做仔細的評估,包括完整的病史、用藥、特殊疾病、免疫力、生長發育、血液檢查、生化檢查、血清學檢查、肝、腎功能檢查、心電圖、胸部X光、肺功能等,以及骨髓檢查,以了解移植前骨髓的狀況。此外,任何有潛伏感染的地方,如牙齒、鼻、鼻竇等,也需詳加檢查。

另外還有心理評估檢查,以確定病人和家屬能忍受移植過程的種種衝擊,而對於年紀小的病童,醫療團隊也會在移植前做詳盡的解說及衛教,以確保病童能順利度過移植過程。捐贈者也需接受仔細的評估,包括完整的病史、用藥、特殊疾病、血液檢查、生化檢查、血清學檢查、心電圖、胸部X光等。確定接受移植時,家屬必需依照各醫院規定之不同,準備需要的日常用品,如微波餐具(碗、盤、筷子、杯子等)、全棉睡衣褲、內衣褲、尿布、軟毛牙刷、娛樂用品(書籍、玩具、畫筆、CD、VCD、DVD、電動玩具、筆記型電腦等)等,先進行滅菌準備。青春期以上的男病童可考慮先貯藏保留精子。

無菌室的設備

各個醫院的移植病房設備略有不同,無菌室內可能有浴室、廁所、電視機、冰箱、電話、對講機、熱水瓶等。無菌室採正壓氣流,並裝置有高效率氣體微粒過濾器(high efficiency particulate air filter),可以減少病人曝露在微量細菌或病毒的危險性。

造血幹細胞移植的過程

一、調理療法(Conditioning regimen):

進入無菌室後,病人會接受高劑量化學藥物(如Carboplatin、VP-16、Melphalan、Endoxan、Busulfan、Ara-C等)及全身放射線照射,以消滅殘存的癌細胞,並達到抑制病人免疫系統的效果,以防植入的幹細胞受到排斥,空出的骨髓空間接下來就可以輸入新的骨髓,這個階段叫做調理療法(Conditioning regimen)。在調理療法進行後,約一到二天,就可以輸入幹細胞,也就是移植,看起來就像輸血的過程一樣。移植後的2-4星期是最重要的,因為先前的高劑量化學治療已經摧毀病人的骨髓及免疫系統,所以這個階段很容易感染或出血,同時藥物的副作用可能會引起噁心、嘔吐、腹瀉、黏膜破損、急性胰臟炎、紅斑等症狀,因此必須在無菌室中治療,醫師會視病情予以輸血及抗生素等藥物(另請參閱本會其他衛教手冊)。

為了避免病人受到病毒和細菌感染的危險,醫護人員進入無菌室時須著無菌長袍、手套以及面罩,且在無菌室內禁止訪客進出(有些醫院的移植病房可以允許一位陪病家屬入內),訪客及家屬可以透過對講機或電話與病人談話,提供心理支持。所有要帶入無菌室的用品、病歷,都需經過紫外燈照射(Pass Box)消毒約20-30分鐘,食品要煮熟再經微波爐加熱5分鐘才可食用,紙盒鮮奶也要微波後才可飲用,易開罐、鋁箔包飲料則可直接飲用。

二、著床(產生正常的血球,稱為Engraftment):

待病人血球已經恢復(著床產生正常的血球,稱為Engraftment),就可以轉入普通隔離病房觀察。一般說來,造血幹細胞移植住院期間約需4-8星期。移植後會使用白血球增生素(G-CSF、GM-CSF)促使中性球(ANC)恢復,自體骨髓移植血球恢復時間約需2星期,自體周邊血幹細胞移植約需10天,異體骨髓移植約需13-22天,臍帶血移植約需2-4週。同時會給予免疫抑制藥物,以減少移植物抗宿主疾病(GVHD),常用的藥物為Cyclosporin A(環孢靈),一般要服用半年至一年。可能有的副作用包括高血壓、腎衰竭、高膽紅素血症、多毛症、顫抖、肌肉痛、運動失調、注射時覺得手腳有灼熱感、低血鎂症等。

其他常見的抗排斥藥包括FK506(Tacrolimus)、類固醇等,醫師也會視個人病情所需,使用不同的藥物,如抗病毒藥、IVIG、免疫抑制劑等。等到病人沒有感染、急性移植物抗宿主疾病(GVHD)的危險,且食慾恢復正常,有足夠的體力時即可出院。

造血幹細胞移植之合併症

一、移植物抗宿主疾病(Graft Versus Host Disease,GVHD):

捐贈者之免疫細胞與受贈者器官的排斥反應,可分為急性GVHD與慢性GVHD。

•(一)急性GVHD:

發生在移植後100天內,主要症狀為皮膚疹、腹瀉、腹痛、腸阻塞、黃疸、發燒等,依嚴重程度可分為4個等級。

•(二)慢性GVHD:

發生在移植後2個月至1年之間,主要症狀為皮膚脫屑、色素沉著、乾眼症、角膜炎、口舌乾燥、食道炎、吞嚥困難、肝炎、體重減輕、腹瀉、黃疸、漿膜炎、肺纖維化、血小板低下等,依症狀可區分為局限性或散佈性。

二、感染:

移植後30天內最常出現的感染,如細菌感染、黴菌感染,移植後50-120天內最常出現的感染,如巨細胞病毒感染、EB病毒感染、特發性間質性肺炎、帶狀泡疹病毒感染、肺囊蟲肺炎等。預防肺囊蟲肺炎的口服藥物(Baktar)通常至少需服用1年。

三、其他合併症:

其他可能出現的合併症包括肝靜脈阻塞性疾病(VOD)、瀰漫性肺泡出血、生長停滯、內分泌機能受影響(青春期發展遲緩、性腺功能受損、甲狀腺機能減退)、第二種癌症、不孕、腎功能不全、白內障、移植失敗、出血、疾病復發等。

造血幹細胞移植後的注意事項

移植後出院回家仍需定期返診追蹤,視病情需要服用抗排斥藥或甚至輸血等,所裝置的中央靜脈導管(port-A)也需4-6個星期沖洗一次。飲食仍需為乾淨、煮熟之食品(生菜、cheese類最好避免),避免陽光直接照射、避免接觸寵物、避免到人多的地方,如擁擠的電影院、百貨公司等等,口罩至少應戴6個月。

醫師可能會給予一些預防性抗生素。預防注射應在停止服用抗排斥藥物一年後施打,以死的疫苗為宜,家庭成員若有口服小兒麻痺疫苗,須與病童隔離至少一星期,若無法隔離,吃東西前一定要洗手,餐具、盥洗用具等要分開並完全消毒。此外,長期的追蹤也是很重要的,包括生長發育、後遺症等都是醫師評估的重點。不同的醫院有不同的造血幹細胞移植衛教事項,您可以請教您的護理人員,以獲得最完整的資訊。