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疾病簡介 兒童視網膜母細胞腫瘤1

什麼是視網膜母細胞瘤

        眼球結構由鞏膜、脈絡膜及視網膜包成一個球體,內部充滿液體,稱為玻璃體,正前方則是水晶體,視網膜母細胞瘤是從視網膜長出來的一種惡性腫瘤(圖一)。

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這種腫瘤比較罕見,但卻是兒童最常見的原發性眼內惡性腫瘤。它在胚胎時期就已開始產生病變,只是多數在出生時未被發現,大約80%的兒童在3~4歲左右才被診斷出來。視網膜母細胞瘤的發生率約為1/20000,無種族、地域及性別的差異,根據中華民國兒童癌症基金會的統計,其發生率在兒童癌症中約佔2.6%,其中20~30%為雙側性。另外,依腫瘤的表現,可分為單發性或多發性,前者是指單側眼底(視網膜)的單一腫瘤,後者則為單側或雙側眼底(視網膜)的多發性腫瘤。

為什麼會得視網膜母細胞瘤

孩子得了癌症,家長常有罪惡感,以為是自己照顧不周而致。事實上,視網膜母細胞瘤在胚胎期時,就已開始產生病變,只是出生時沒有症狀,需等到腫瘤長到一定程度時才會被發現。引起視網膜母細胞瘤的原因大致可分兩類,第一類為偶發性的(非遺傳性),約佔90%,不具家族史,單側或雙側眼睛均有可能發病。第二類則是由遺傳而來(遺傳性),約佔10%,這是一種胚細胞變性的顯性遺傳,此病童的雙親之一可能是視網膜母細胞瘤的患者,或是有此腫瘤基因的帶原者。有遺傳體質的病童較常發生兩側性之腫瘤,且其發現之年齡也較單側性早些,約為1~2歲左右。

視網膜母細胞瘤的症狀

由於腫瘤發生於嬰幼兒,早期不易發現。常見之症狀如下:

一、白瞳症:大於50%以上的病童是因腫瘤發展而出現白瞳症(指瞳孔區呈現白色反光,看來像貓眼一樣)(圖二),通常是第一個被家長注意到的病癥。

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圖二 瞳孔出現白色反光

二、斜視:約20%的病童因腫瘤位於黃斑部,導致視力障礙而表現出廢用性斜視(圖三)。

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圖三 以斜視做為第一個表徵

三、眼球發炎、紅腫。

四、青光眼、角膜變大:合併眼睛疼痛等青光眼的表徵。

五、視力喪失

六、眼球表面腫塊、眼球突出、紅腫、出血:病情已進展至晚期,腫瘤穿破眼球壁而致。

七、轉移:腫瘤細胞可經視神經或眼球壁上神經血管的孔道,向顱內或眼眶內擴展,或經淋巴管向附近淋巴結、軟組織轉移,或經血液循環向全身轉移,此時則會引起厭食、體重減輕、噁心、嘔吐等症狀,治療亦相形困難。

視網膜母細胞瘤的診斷及臨床分期

診斷

一、眼底鏡檢查:通常即可診斷出本病。

二、眼球超音波檢查:若因視網膜剝離或出血,眼底鏡檢查有困難時,超音波可顯示眼球後方有無腫瘤。而較新式的彩色超音波,則可顯示腫瘤內的血流情況,以及腫瘤與視網膜中央動脈、靜脈相互之關係。

三、眼窩電腦斷層掃描(CT Scan):可顯示腫瘤之位置、形狀、大小及眼外蔓延情況(圖四、圖五)。此檢查對鈣化斑和眼眶骨受侵犯更為敏感。對診斷之確定非常有幫助。

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圖四 電腦斷層中出現眼球內鈣化          圖五 眼窩充滿腫瘤

四、磁振造影(MRI)

除了可顯示腫瘤之位置、形狀、大小之外,若腫瘤已擴散出眼球之外,對於視神經、腦部、蜘蛛膜下腔及軟組織是否被侵犯的診斷,最為有用。

五、血液血清檢查

血清中的Carcinoembryonic antigen (CEA)和胎兒蛋白(α-fetoprotein)可能會升高。

臨床分期

將惡性腫瘤區分期別,對於預後的預測或治療方向的決定,非常重要。共分為五期:

第一期:腫瘤直徑小於6 mm,仍侷限於眼球後半部。

第二期:腫瘤直徑在6~15 mm之間,仍侷限於眼球後半部。

第三期:腫瘤已超越到眼球前半部或雖仍在後半部,但直徑大於15 mm。

第四期:多發性腫瘤,直徑大於15 mm或腫瘤已擴散到虹膜。

第五期:腫瘤已蔓延到視網膜的一半以上,或在玻璃體內多處擴散。

腫瘤若已延伸到眼球外面或侵犯到視神經、腦部或遠處,即是已經很末期了。

視網膜母細胞瘤的治療

兒童癌症與成人癌症不同,此外,兒童的眼球、臉型等仍處於發展階段,所以必須結合相關科別的醫師,如眼腫瘤科、兒童血液腫瘤科、放射腫瘤科及整型外科醫師等共同合作才能得到適當的治療。您可依您照顧的方便性,選擇居家附近合適的醫學中心接受治療。視網膜母細胞瘤的治療方式必須依個別病童的病情而定。首先應考慮控制腫瘤生長、轉移,挽救病童生命;其次才考慮是否保留眼球及有用視力。治療計劃需視其為單側或雙側腫瘤、視力殘存程度、腫瘤是否還侷限在眼球內、有無擴散到視神經及腦部或血行轉移而定。以下則進一步介紹各種治療方法:

一、外科手術

1.眼球摘除術:此治療方式是最不得已的方法,但有許多情況仍需考慮此法。若病變雖侷限於眼內但已超過1/2以上的大小、保守的局部療法失敗、腫瘤引起疼痛性青光眼或已無殘存視力時。眼球摘除後,需把握時機裝義眼,因眼球摘除後一段時間,眼眶周圍組織會萎縮,屆時可能無法再置入義眼。不過小於3歲的病童於眼球摘除後,眼窩的生長會受到影響而塌陷,即使裝了義眼,仍無法避免眼窩生長的畸形,但隨著整型外科的進步,顱顏重建的技術亦日漸發展,病童日後可尋求專科醫師的協助,以改善美觀或功能的問題。

2.冷凍治療:適用於眼球前半的小腫瘤(直徑小於6 mm)。

3.鐳射治療:可用於眼球後方的小腫瘤(直徑小於6 mm)。

二、放射線治療

視網膜母細胞瘤對放射線很敏感。但因副作用較大,現今除非病情特殊,否則已盡量避免使用。放射線治療可合併冷凍治療或鐳射治療以加強效果。一般放射線劑量為每天180~200雷得,每週照射5天,總劑量為4,500~5,400雷得,須5~6週的治療時間。對於已擴散到眼球外的視網膜母細胞瘤,或已摘除眼球但仍有視神經侵犯或他處轉移的病童,應給予放射線治療。有腦部轉移的病童更應加上腦部及脊髓的放射線治療。然而,放射線治療仍不免會遺留一些後遺症,但並非每個人都會發生。常見的後遺症有乾眼症、白內障、視神經及視網膜血管病變、眼眶萎縮凹陷及放射線治療範圍續發第二種癌症(如骨頭或結締組織肉瘤,尤其以胚細胞變性者更容易發生)等。

三、化學治療

近幾年來,由於治療方式的進步,治療後的存活率已提升至90%以上。但多數病童雖然經由手術或放射線治療而存活下來,卻因少了一隻眼睛,或由於先前治療所產生的後遺症,使得外觀及心理受創,生活品質低落。於是化學治療由先前居於第二線治療的地位,提升為第一線。放射線治療則退居最後防線。從1996年起,英、法、美、加等國開始嘗試以化學治療做為視網膜母細胞瘤的第一線治療,期盼以最低毒性的化學藥物、最少的有效劑量、最短的療程,達到殲滅腫瘤細胞,或大舉縮小腫瘤體積,接著再輔助以傷害性較小的局部治療,以期達到消滅腫瘤細胞的目的。使用的化學藥劑多結合二至四種。局部治療則依腫瘤大小、位置,而選擇冷凍、鐳射、局部增溫或局部放射線治療等。以化學治療為主的治療策略,仍在多方嘗試中,由於多國團隊的努力研究,已初露曙光。但其預後仍需長期嚴謹的追蹤,始能斷定成效。同時並非所有視網膜母細胞瘤之病童皆適用化學治療,初、中期病例使用化學治療才有成功的機會,故早期發現早期治療,仍是決定預後最重要的關鍵。若眼球摘除術後仍有殘餘腫瘤或腫瘤細胞已蔓延至顱內的病童,均應合併化學治療。另外,有顱內或脊髓腔轉移者,也應接受脊髓腔藥物注射的治療。

局部增溫療法

此療法是一種新的嘗試,在化學藥劑經由血管注入體內後的一至二小時內,以紅外線雙極鐳射照射視網膜上的腫瘤細胞,局部溫度升高至攝氏四十三度左右,化學藥劑因升溫而更容易穿透腫瘤細胞,破壞癌細胞DNA的修復,進而消滅腫瘤細胞。

疾病的調適

隨著治療成效的進步,多數的病童在治療結束後,都能恢復到正常的生活。孩子在治癒之後也必須和一般的孩子一樣,一步步完成人生每個階段的任務。但由於疾病治療的需要而造成孩子身體外觀的改變(如眼球摘除),進而衍生出日後的生理、心理、社會等問題,再再都將考驗著病童及其父母親。相較於疾病治療的時間,孩子的一生是如此的長遠,幫助孩子在未來的人生路上走的更順遂,相信是大家共同的期盼,所以有幾點共同性的建議,提供家長及病童參考,或許無法完全解決每位孩子個別的問題,但希望藉此能激發出您更多的想法,用更適合自己與孩子的方式來面對生活中的種種挑戰,這是我們所衷心期盼的。

一、生理層面

(一)義眼的照顧:義眼需至醫療器材公司訂製,以符合孩子的眼眶大小,但隨著孩子日漸成長,頭部及臉型均會變大,所以眼科醫師建議,當覺得孩子兩眼外觀有差異或義眼容易旋轉、脫落、變色時,便需再更換義眼。至於清潔的問題,眼科醫師則建議,義眼不需每天清洗,約一個月清洗一次或覺得髒的時候再清洗即可。分泌物多時,可點治療結膜炎的眼藥水,平時則點人工淚液即可。

(二)視力問題:腫瘤大小、原發部位及治療方式的不同,每位病童所保存的視力亦不同。有些病童可以保存正常的視力,有些則有不同程度的視力損傷。對於視力損傷的病童,視覺上的困難必定會影響日後的生活。只有單眼視力的病童,健側眼睛與一般兒童無異;而雙眼均喪失視力的病童,生活上則需花費更多的心力學習,透過家人的教導或特殊教育管道等方式的訓練,以達到孩子自我照顧的能力。

(三)身體的照顧:就疾病的部份,雖然已經結束治療,但仍需遵照醫師的追蹤計劃,定期返回醫院檢查(包括至眼科檢查健側的眼睛及到小兒血液腫瘤科追蹤腫瘤的問題),以確實掌握疾病的發展。此外,建議父母親應該讓孩子共同參與照顧自己身體的工作,如認識自己的疾病、瞭解自己目前的身體狀態、追蹤計劃、如何照顧義眼、如何保護自己、應注意的警訊等,因為孩子是他身體的主人,況且孩子日漸成長,終將離家求學就業,應讓孩子習慣於照顧自己,瞭解這是自己的責任,如此才能維持身體的健康。

二、心理層面

(一)面對復發的威脅:癌症的治療結果及預後常常無法預測,疾病是否會復發則一直是父母親及病童心中的隱憂。因此,焦慮、憂鬱、害怕及不確定感便會一直存在於生活中。此時,家長的態度便非常的重要,它將會深深的影響孩子的心態。所以,建議家長應帶領著孩子一起學習接受疾病、與疾病共處。雖然未來的一切無法預知,但「現在」是我們可以掌握的,如何把握當下,愉快充實的面對每一天,陪伴孩子一步一腳印,將每個嶄新的一天都當作是上天的恩賜,讓孩子與自己的生命都活的更精彩。

(二)面對外觀的損傷與改變:孩子接受眼球摘除術或放射線治療後,常會造成眼窩塌陷、左右兩邊臉型不對稱等外觀上的問題,容貌明顯與其他孩子有所不同。病童可能因為外觀的改變而產生退縮、自卑、低自尊等心裡反應,更對自我的存在價值產生存疑,進而影響其人際關係,造成就學就業的困難。建議父母親應清楚告訴孩子,為什麼自己會和別人看起來不一樣。鼓勵他學習接受自己的不一樣,並教導他如何向別人解釋,例如"我的眼睛生病了,是一種眼睛的癌症,所以我只有一個眼睛,我的另一個眼睛是義眼,就像牙齒掉了裝假牙一樣。"讓孩子知道,別人通常是關心才會提出疑問,至少他肯定我們的存在,所以勇敢的向別人說明,如此不僅讓關心的人更瞭解自己,也讓自己能以更樂觀的態度面對自己。千萬不要一昧的逃避,那只會令自己愈來愈封閉,而身陷黑暗與迷霧中。

此外,也教導孩子忽略或不理會一些惡意的批評和傷害。向孩子解釋,有些人的話語是不值得傷心、難過或回應的,但必須接受孩子可能受傷的感受。再者,教導孩子自我肯定。面對不公平的對待時,鼓勵孩子清楚地表達,讓他人知道自己不喜歡被如此對待,也讓孩子知道,他可以選擇離開或尋求協助。但也需提醒孩子,不要因為疾病而改變自己或認為自己可以享受特別的禮遇,應讓自己適應環境,融入一般人的生活中,而不是讓環境或他人來遷就自己。

上述的原則看似容易,但孩子的適應過程必定會面臨許多的問題與困難。建議家長能開放更多讓孩子盡情揮灑的空間,不加設限,而父母親只需扮演支持與陪伴的角色,用愛與關懷作孩子的後盾,傾聽孩子的心聲,分享他的喜怒哀樂,以期待孩子能順利克服適應上的困難。

三、社會層面

由於孩子的身體狀態特殊,父母親通常會更小心的呵護孩子,而病童也常因此養成凡事依賴父母親來處理他身邊的所有事情,如此則易造成孩子喪失與社會互動及獨立的機會。此外,也由於病童心理上的問題無法克服,造成與同儕間的疏遠或遭排擠。為培養孩子獨立自主的生活態度,建議家長可於孩子健康狀況許可的情形下,適度的給予孩子處理個人事務的機會,讓孩子思考自己的問題、作決定,並為自己的行為負責。至於與同儕間的互動,建議父母親可與學校老師溝通並請老師利用機會教育學生,讓一般孩子對病童的疾病及現況有所瞭解,如病童的視力比較不好、可能較容易跌倒、病童可能無法上體育課、同學可提供那些協助給病童等,使孩子在學校不至於被排斥、誤解或有異類的感受。

此外,家長也可主動邀請孩子的同學、朋友到家中聚會,讓他們彼此有更多互動與瞭解的機會,進而促進同學與朋友們能共同照顧並愛護孩子,如此孩子在同儕間有歸屬感,並有助於孩子人際關係的發展。

四、學業方面

部份病童可能因視力的障礙而有課業落後的困擾,建議家長可與老師作充分的溝通,尋求老師的協助,並適時的協助孩子。此外,因孩子視力上的問題,家長則需前往學校,瞭解其硬體建設是否有無障礙設施的設計,或有其他相關的問題需要學校協助等。(另請參閱本會其他衛教手冊)而針對全盲的孩子,需有一套完整的計劃,如就讀啟明學校,運用一些盲人專用的教材來教育孩子,並在學校中學得生活技能,培養良好的人際關係,期望孩子日後能夠學得一技之長,並能獨立照顧自己。近年來亦有病童就讀一般的學校,課後再增加點字等專門課程,如此則有助於孩子習慣生活於正常人的社會中。除了課業之外,也可鼓勵孩子發展其他專長,譬如繪畫、音樂(樂器彈奏、歌唱) 、運動、電腦資訊、手工藝等,不但可陶冶心性、豐富生活,而且還可藉此讓孩子肯定自我的能力與才華,也替未來的就業之路預作準備。

視網膜母細胞瘤復發或惡化

這個問題確實令人害怕且難以接受,但它始終存在。視網膜母細胞瘤有時會復發或轉移,因為治療後殘存的少數癌細胞在各種檢查中很難以被發現,要等到這些癌細胞又增生到相當程度時,病症才會再出現。極少數的病童,腫瘤會侵犯至顱內或轉移至肝、骨骼、骨髓、肺等處。對於遺傳性病童,日後更有產生第二種癌症之危險。故密切之追蹤是非常重要的。但即使腫瘤復發,您也不用灰心,因為治療的方法有許多種,萬一復發或轉移時,主治醫師會再研判病童當時的病情,給予最適合的治療。

若不幸孩子的疾病一直無法獲得有效的控制,醫護團隊仍然會盡力協助孩子緩和病痛,維持孩子良好的生活品質。癌細胞源自身體細胞的變異,是身體的一部份,生病死亡是自然定律,可怕的是面對它時的茫然、驚慌及過度偏執,帶來身心無盡的煎熬。給予孩子最舒適的就醫過程和醫療環境,是我們共同努力的目標;家長對待疾病的態度和心境轉換,才是安定孩子心靈的最大力量。(另請參閱本會其他衛教手冊)如本文所述,您可以瞭解兒童癌症的治療是一個團隊合作的過程,除了各專科醫師之外,還有最直接照顧您的護理師、各科室技術師、營養師、社工師等人員的參與。醫院提供的是凝聚中外經驗最進步的療程,中華民國兒童癌症基金會則結合社會資源提供您經濟上的援助,有這麼一大群人和您一起照顧著孩子,您應更積極的和孩子一起並肩作戰,為孩子的未來加油。

附錄

遺傳諮詢

RB1基因(MIM#180200)是最早被認識的腫瘤抑癌基因。正常細胞會藉由RB1基因的開(on)關(off)來控制細胞分裂的能力,因此RB1基因一旦出問題,不但細胞生長的複製行為失去控制,就連細胞死亡也沒辦法正常進行。基因突變與胚胎時期視網膜產生惡性腫瘤便有極密切之關係(即視網膜母細胞瘤)。臨床上依腫瘤的表現,可以分為單發性或多發性,前者是指單側眼底的單一腫瘤,後者則為單側或雙側眼底的多發性腫瘤。其中約有10%的視網膜母細胞瘤屬於遺傳性的,即帶有一個生殖細胞突變點位(germline mutation),其餘90%則為自發性突變導致的。所謂遺傳性視網膜母細胞瘤是指伴隨有家族史(約佔6%左右)、產生雙側或單側多發性腫瘤(約佔20%),至於單側腫瘤患者約有15%來自於遺傳,他們的父母是帶原者,或有未被發現的視網膜瘤(Retinocytoma)。通常這些有家族遺傳傾向的患者,約90%以上可發現有生殖細胞的突變,而帶有遺傳性RB1基因突變者除了會有一半的機會遺傳給下一代,且容易併發第二個惡性腫瘤,包括因放射線引起的肉瘤或骨瘤,次常見的則為肺癌及乳癌。所以對於具有RB1基因突變的患者,更需要終生密切追蹤,以期早日發現次發性癌症。目前已知與視網膜母細胞瘤相關的RB1基因位於第13對染色體長臂q14的位置上(13q14),長度為180kb,共有27個外顯子,轉錄成4.7kb的mRNA。至今已有大於400個RB1基因的突變點位被發現,突變模式包括基因啟動子之甲基化、大段基因缺失、插入、重組與單點突變,而不同的突變型態可經由不同的檢測方法得知。經由明確的突變分析結果有助於其他家屬的遺傳諮詢、患者臨床症狀的評估與提供適切的治療,更可進一步運用於產前遺傳診斷。以下將會詳細介紹有關RB1基因之基因突變分析及遺傳諮詢之原則與細節,以供大家參考,但必須強調的是,由於此部份涉及非常專業的資訊及知識判斷,且發展非常快速,建議若有相關之疑問及仍有不清楚之處,還是必須就近詢問及取得遺傳領域專家之協助,以期求得最正確之評估。

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