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疾病簡介 兒童惡性淋巴瘤

什麼是淋巴?

淋巴組織分佈於全身,構成淋巴系統,和血液循環可相互交通。樹枝狀的淋巴管構成網狀遍佈身體各處,管內含無色的液體以及淋巴球,在這些淋巴細管網路中有小結節組織即為淋巴腺。

淋巴管( lymphatic vessel ):淋巴管像血管一樣,在淋巴管中流動之液體稱為淋巴液,淋巴液為乳狀,含蛋白質、脂肪、B細胞淋巴球及T細胞淋巴球,但不含紅血球。在淋巴管中淋巴液流動之方式與靜脈類似,大型的淋巴管收集了淋巴液之後,進入鎖骨下靜脈,再回到血液循環。

淋巴細胞(淋巴球) (lymphocytes):淋巴球屬於廣意義白血球的一種,分佈於血液、骨髓及淋巴組織或淋巴系統中。淋巴球和其他白血球一樣負責體內的免疫功能,會把進入體內的細菌或癌細胞等異物扣留起來。當淋巴球或其前驅細胞發生癌變,變成癌細胞而不斷增生時,就形成淋巴瘤。淋巴球主要有B細胞及T細胞兩類,所形成之淋巴瘤分為B細胞及T細胞兩大類,兩者的病程及治療不一樣。

淋巴腺(淋巴結)(lymph node):淋巴腺會匯集淋巴球,是淋巴管的回流點,會過濾淋巴液,將淋巴液帶來的微生物或癌細胞留下,此時可見淋巴腺腫大,微生物入侵可發生淋巴腺發炎現象,此即所謂的淋巴腺炎。轉移的癌細胞入侵或淋巴瘤本身可造成淋巴腺腫大。淋巴腺腫大最常被發現於頸部、腋窩、腹股溝、胸部、腹部和下肢。

淋巴器官(lymphatic organ):主要的淋巴器官有骨髓、胸腺;周圍的包括扁桃腺、右淋巴管、集合淋巴結、脾臟、肝臟、胃、盲腸、小腸及皮膚,這些都是用來防堵入侵的毒素及微生物的關卡,也是其他癌症可能發生轉移的地方。

什麼是惡性淋巴瘤(lymphoma)

意指原發於淋巴結或其它器官中淋巴組織的惡性腫瘤,為癌症的一種。加不加『惡性』兩個字其實指的都是同一種疾病,亦即都是惡性腫瘤,以下簡稱為淋巴瘤。淋巴瘤是一般常見兒童癌症的第三位,盛行率僅次於急性白血病和腦瘤,約佔兒童癌症的9%。其特徵是正常構造的淋巴結被破壞掉,代之以型態上不成熟或不正常的淋巴球的增殖。包括頸部、腋下、腹股溝的淋巴結,以及在身體內部、胸部縱膈腔或腹部主動脈兩側的淋巴結,一直到腹股溝的淋巴結。淋巴結外的淋巴瘤指發生於器官中的淋巴組織。譬如起源於胃腸道、甲狀腺、頭頸、鼻咽等淋巴組織出來的惡性淋巴癌。常常是在患者未察覺的情況下,逐漸侵入其他重要器官。雖然同是由淋巴細胞變成的癌症,淋巴瘤與急性、慢性淋巴性白血病的不同處在於:前者形成固態腫瘤,而後者的癌細胞散佈於骨髓及血液中。但淋巴瘤也有可能骨髓轉移及轉變成白血病,而淋巴性白血病細胞也可能侵犯淋巴結及淋巴組織而形成腫塊。

致病原因

淋巴瘤不會因外傷而引起,不具傳染性,也不算遺傳疾病。目前致病之明確原因仍不清楚,但研究人員迄今已發現多項與淋巴瘤形成的相關因素,例如:

1.免疫功能不全:非何杰金氏淋巴瘤可發生在接受器官移植後,服用免疫抑制劑的病童,及其他先天或後天免疫不全之病童。

2.細菌或病毒感染:Epstein-Barr病毒、第一型人類T細胞淋巴瘤白血病病毒、C肝病毒、疱疹8型病毒(HHV-8)或幽門螺旋桿菌感染等,與某些型的非何杰金氏淋巴瘤有相關性。

3.慢性抗原刺激,譬如對穀類中之麩質過敏之瀉肚症(non-tropical sprue)的病人,常在胃腸道中發生惡性淋巴瘤。這可能與麩質對於胃腸道之長期刺激有關。

4.染色體之轉位常引起致癌基因如c-myc、BCL-2等之活化,導致淋巴瘤之發生。

5.環境:人們廣泛性地使用或是長期暴露在一些化學製劑下,如殺蟲劑、染髮劑、木器保護劑等,其罹患非何杰金氏淋巴瘤的機率會增加。

醫生們很少可以解釋為什麼有些人會罹患淋巴瘤,而其它人郤不會。很明確的,淋巴瘤是不會因外傷而引起,且它也不具傳染性,沒有人會從另一個人身上得到癌症。當您的醫生們都不能確定的告訴您為什麼孩子會得到淋巴瘤時,為人父母者,不必去考慮這是誰對誰錯的問題,責怪或愧疚,對病情並沒有幫助,應該把精神放在治療和照顧上。多了解疾病相關的醫學常識,能增加您對治療的參與感。

淋巴瘤的症狀

早期的淋巴瘤常是沒有症狀或症狀輕微的,而不易察覺及診斷。常見的症狀包括

1.頸部、腋窩或是腹股溝的淋巴結腫大

2.不明原因的發燒

3.夜間盜汗

4.持續的疲勞

5.不明原因的體重下降

6.咳嗽、呼吸急促

7.嚴重皮膚搔癢出現紅色斑點

淋巴瘤的症狀與腫瘤的部位有關,變異性相當大,常見的是淋巴腺的腫大,當這個淋巴腺腫大表現在頸部、腹股溝、腋下的淋巴結腫大,可以從身體檢查上摸到。若是身體深部的淋巴腺就無法摸得到。在淋巴結外的淋巴瘤部位,若發生臟器被壓迫,如胃、小腸或大腸等消化器官,則可能出現消化性潰瘍或胃腸機能障礙之症狀,如腹脹、便血、嘔吐、腹痛等。鼻咽及頭頸部位的淋巴瘤則以鼻咽的症狀或扁桃腺腫大來表現。也有其他淋巴結以外的表現,比如說肋膜積水、腹水或骨頭痛、眼球突出等。若轉移至骨髓或中樞神經則會出現白血病的典型症狀,如貧血、發燒、瘀斑、骨痛、頭痛、嘔吐或神經症狀等,有時在周邊血液裡可見異常淋巴球出現。

診斷

以下常做的檢查用來做為疾病的診斷、分期的鑑定、往後治療的安排及預後之判斷。

1. 醫師會詳細詢問患者的病史並做身體檢查,包括以觸診感覺頸部、腋窩或腹股部的淋巴結是否腫大,先測量此腫塊的大小、追憶腫大的時間、生長的速度、摸起來的感覺等。淋巴腺腫大並不一定就是淋巴瘤,要初步排除是病毒、細菌感染所致的發炎,或只是良性的增生。

2. 血液及肝腎功能、電解質檢查:可能有貧血、白血球增減、血小板減少的情形。因為淋巴瘤增殖速度很快,也會引起高尿酸、血清酵素等的升高。

3.由外科醫師從可疑的結節或器官組織取下部份(必要時要做剖腹探查術)做切片檢查,確認為何種淋巴瘤。如果經由病人的骨髓穿刺液、肋膜穿刺液、腹膜穿刺液之檢查即得到証實時,組織活體切片就未必需要。

4.胸部X光:了解縱膈腔淋巴結或肺部是否受侵犯

5.腹部超音波:可以偵測肝臟、脾臟是否受到侵犯,及腹腔內有無之腫瘤。

6.電腦斷層檢查(CT):包含頭、頸、胸、腹及骨盆腔,評估腫瘤存在及大小、深部淋巴結是否受侵犯腫大。此檢查是無痛性,但須要病童安靜平躺,對太小的孩子必要時醫師會給予鎮靜劑,以利進行。

7.磁振造影(MRI):可區分腫瘤組織及正常組織的界線,以利日後治療及追蹤之依據。此檢查是無痛及無輻射性,但時間較長(30~40分鐘),須要病童安靜平躺,對太小的孩子必要時醫師會給予鎮靜劑,以利進行。

8.核子醫學(同位素腫瘤掃描或骨骼掃描):經由靜脈注射同位素的顯影劑,檢查有無骨骼病灶或其他部位腫瘤。

9.骨髓穿刺及切片檢查:是利用針頭在髖骨或其它大骨頭抽取骨髓或切一小塊骨髓的檢查,了解骨髓是否受侵犯。抽取量很少約0.5-1c.c.,不會危害病童的造血機能,也不會傷害病童的骨骼而影響其運動機能。

圖一:抽骨髓affection-13-1177422216.jpg

10.脊髓液檢查:病童採取蝦米狀的姿勢(圖二及圖三),醫師將細針插入下背椎骨間隙,流出少量(1-3c.c.)的腦脊髓液 (圖四),檢查癌細胞是否擴散到中樞神經系統。

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圖二、蝦米狀的姿勢             圖三、定位

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圖四、留腦脊髓液                  圖五、給藥

※本手冊所列圖片由台大醫院曾紀瑩督導提供。

分類、分期及治療方式

淋巴瘤主要可分為兩種,何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin's Lymphoma)以及非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin's Lymphoma)。兩者的臨床症狀很相似,但是其治療方式及使用藥物不同,您可依需要翻閱與自己相關的部份。這兩種淋巴瘤各自有許多的次分類,不同病理分類及分期有不同的預後。

一、何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin's Lymphoma )

由 Thomas Hodgkin 在 1832年提出,故以其命名,其特徵是會出現 Reed-Sternberg 細胞。何杰金氏淋巴瘤好發於兩個年齡群,第一群是 15-35歲的年輕人,第二群是50歲以上的人,男性較多。台灣兒童較少發生何杰金氏淋巴瘤,此病預後甚佳。

 

(一)何杰金氏淋巴瘤細胞組織病理分類

•1.結節硬化型(nodular scleosis):有很多纖維組織把淋巴結隔成很多小結,常見於縱膈腔,兒童何杰金氏淋巴瘤最多的是此型,尤其在年輕女性。

•2.淋巴球為主型(lymphocyte predominance):顯微鏡下主要都是正常的淋巴球,腫瘤細胞很少。此型較常發生在孩童,預後最佳。

•3.混合細胞型(mixed cellularity):就是正常的淋巴球和腫瘤細胞Reed-Sternberg比例差不多,主要發生在男孩。

•4.淋巴球缺乏型(lymphocyte depletion):正常的淋巴球很少,幾乎都是腫瘤細胞。較常見於老年人。

(二)何杰金氏淋巴瘤臨床分期

第一期:侵犯限於單一淋巴結,或單一淋巴結外部位。

第二期:橫膈膜同側(以上或以下)有兩處或兩處以上之淋巴結受侵犯,或加上一個淋巴結以外的器官或部位。

第三期:橫膈膜上下同時有兩處或兩處以上之淋巴結受侵犯;或加上一個或兩個淋巴結以外的器官或部位。

第四期:癌細胞已轉移到淋巴結以外的器官,如骨髓、肝、肺、骨等。

若沒有系統性的症狀則在期別旁加上A,若有系統性的症狀則在期別旁加上B。所謂系統性的症狀是指超過38度C以上無法解釋的發燒、夜間盜汗和六個月之內體重減輕10%以上。
(三)何杰金氏淋巴瘤的治療及預後

兒童期之何杰金氏淋巴瘤以化學治療為主。期數決定治療的週期,二至八次不等。目前化學治療常以adriamycin 或epirubicin)、bleomycin、vinblastine及dacarbazine等藥物組合使用,每四週算一週期,第1天及第15天給藥。如果化療後仍有殘餘腫瘤,再給予局部放射線治療。何杰金氏淋巴瘤的預後極佳,除第四期外,其他病例之治癒率整體而言在八、九成以上。上述的何杰金氏淋巴瘤是淋巴瘤的一種,而所有其它種類的淋巴瘤都叫做非何杰金氏淋巴瘤。在台灣,兒童期非何杰金氏淋巴瘤的發生率約是何杰金氏淋巴瘤的4-5倍。

二、非何杰金氏淋巴瘤(Non Hodgkin's Lymphoma)

(一)非何杰金氏淋巴瘤組織型分類

不像成人遇到的非何杰金氏淋巴瘤有較多亞型,兒童依組織型主要可分為三大類:

1.淋巴芽細胞型(Lymphoblastic Lymphoma)

淋巴芽細胞型淋巴瘤主要發生在兒童及青少年,約佔兒童非何杰金氏淋巴瘤的20-30%,大多為T-cell(但有些是早期B-cell)。大部分病人的腫瘤在橫膈膜以上,包含腹部者少見。

2.Burkitt's / Burkitt's -like Lymphoma

Burkitt's是以Denis Parsons Burkitt命名。Burkitt's細胞因分裂快速,易發生壞死形成一些碎片,被吞噬細胞(macrophage)吞噬,在顯微鏡下看到「星空(starry sky)」的型態。此類淋巴瘤約佔兒童非何杰金氏淋巴瘤的30-40%。這類型的腫瘤生長非常快速,一個1-2星期前看起來好好的兒童現在可能已生病了。對兒童來說,其症狀決定於腫瘤的位置,腫瘤主要發生在腹部,常伴有腹脹及胃腸症狀,也可發生在鼻咽部、或上下顎骨。亦常發生骨髓或中樞神經系統之轉移。

3.大細胞型(Large Cell Lymphoma)

                大細胞型主要分瀰漫性B細胞(diffuse large B cell)及分化不良型(CD30+ anaplastic Large Cell),共約佔兒童非何杰金氏淋巴瘤的30%。症狀決定於腫瘤發生位置。腫瘤部位變化很多,可以發生在淋巴結及淋巴結外。

(二)非何杰金氏淋巴瘤臨床分期

與何杰金氏淋巴瘤相似,但兒童之非何杰金氏淋巴瘤常用之臨床分期,依兒童期此病之特性稍有不同,仍依以下的原則判斷擴散程度而分為四期:

•·         原發部位、受侵犯淋巴結的數目及位置。
•·         受侵犯的淋巴結是在橫膈膜的上方、下方、或兩側。
•·         癌細胞是否擴散到骨頭、骨髓或中樞神經系統。
(三)非何杰金氏淋巴瘤的治療

1.手術

大部份手術是為了切取腫瘤以利病理診斷,或是用以治療腸內腫瘤所造成之併發症,如腸套疊、腸穿孔、大量腸道出血等,而非對腫瘤本身之治療。一些腹部腫瘤可在化學治療前用外科手術完全切除者,其預後不錯。但只以手術切除部份腫瘤以減少病灶者,術後很容易復發及轉移,所以單純手術切除並無法根治淋巴瘤,要再加上化學治療。

2.化學治療

所有兒童期之非何杰金氏淋巴瘤皆必需接受化學治療。目前全國性的標準治療是由台灣兒童癌症研究群(TPOG)擬定的,依疾病的分期、分類、及預後因素而有不同的療程。您可依據照顧的方便性,選擇居家附近合適的醫學中心兒童血液腫瘤科接受化學治療。一般來說對B細胞系列的淋巴瘤早期局部性病患(一、二期),化學治療的時間不用太長,強度也不用太強,如能配合治療,其長期無復發之存活率可高達八成以上。對三、四期的病人,化療強度雖強,但也只需要數月之時間。對淋巴芽細胞性淋巴瘤,需要2-3年,療程類似急性淋巴性白血病,其長期無復發之存活率可高達七成以上。對三、四期的病人,為預防癌細胞擴散至中樞神經系統,傾向在維持期時需定期加上脊椎給藥。因為大部分化療藥物無法有效通過血腦屏障(Blood-Brain Barrier,BBB)到達腦部,故Ara-C、Hydrocortisone和MTX三種藥物(Triple Intrathecal therapy,TIT)要經腰椎穿刺(即背針,如圖五)注射到腦脊髓腔內,以預防或治療中樞神經系統之侵犯。抗癌藥物可以循著脊髓液循環,消滅躲在腦膜的癌細胞。腰椎注射可以在門診治療,醫師會使用止痛貼劑使病童較不感到疼痛,或使用鎮靜劑、麻醉藥物使病童暫時睡著。執行時,病童應採抱膝拱背姿勢,呈蝦米狀。打完腰椎注射須俯臥,墊高臀部,躺30分鐘至1小時,讓藥物可以有效隨脊髓液循環,保護腦部。等待不覺得暈眩、嘔吐後,就可以回家休息。治療期長的病童,可能會裝上中央靜脈導管,以利血管注射。

3.放射線治療

若疾病侵犯至中樞神經系統,會考慮做腦部放射治療。此外在一些對化學治療反應不佳或復發之病例,放射治療或可用以縮小局部之腫瘤或減輕症狀,但這些病例預後極差。

疾病的照顧與調適

抗癌藥物也會抑制骨髓造血,而使血球數目減少,因此在治療期間也會定期檢查血球,醫師會根據這些指數給予輸血或治療上之評估判斷,做有效而安全的治療。此外,化學治療時容易發生肺囊蟲肺炎,此種肺炎死亡率很高,而Baktar可有效預防。所以治療期間要每週3天早晚口服Baktar(通常在週一、三、五吃,方便記憶)。除非顆粒性白血球(顆粒球、中性球)低時醫師特別指示暫停服用,否則應按時吃藥,直到治療結束後數個漯textarea&g

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