兒童白血病

2007-04-06

認識血球

人類血液含血球和血漿兩大部份,血球包括白血球、紅血球及血小板。大多數白血球依其機能可分為顆粒球、淋巴球和單核球,可對抗微生物。紅血球負責氧氣的運送,供給全身需要,並將二氧化碳經由肺部排出。血小板具有凝血功能,可以防止出血。這些血球細胞的始祖就是骨髓內的造血幹細胞(stem cells),幹細胞在骨髓內經過連續的分裂和成熟分化過程,成為成熟的血球,釋放到周邊血液裏,循環於全身。

什麼是白血病

白血病俗稱血癌,是白血球失去正常血液細胞應有的分化能力,而異常增生所致。這些不正常的白血球(白血病芽細胞)逐漸取代骨髓內正常的造血細胞,同時也影響紅血球及血小板的造血。白血病在兒童癌症發生率中居於首位,根據兒童癌症基金會統計的結果,約佔所有兒童癌症的31%左右,可分為急性淋巴性白血病(ALL)、急性骨髓性白血病(AML)、慢性骨髓性白血病(CML),其中急性白血病佔95%以上,慢性骨髓性白血病較少見。

白血病的分類及臨床表徵

一、急性淋巴性白血病(ALL

急性淋巴性白血病(ALL)最常見於3-5歲兒童。與急性骨髓性白血病(AML)的比例約為31。常見的臨床症狀如下:

   (一)貧血:容易疲倦、臉色蒼白,這是因為血紅素降低所致。

   (二)容易出血:如流鼻血、牙齦出血、皮膚出現細的出血點,有時加上大的瘀斑。

  (三)不明原因發燒:由於癌細胞迅速生長、破壞,分泌特殊細胞激素,引起發燒。

  (四)淋巴腺腫大:但不會覺得疼痛或壓痛,通常較硬,不太動,發生於前、後頸部、腋窩或鼠蹊部。兒童時期淋巴腺會發育,通常在後頸部及鼠蹊部可摸到其腫大,一般小、有彈性、可動,則屬正常。

  (五)體重減輕或生長停滯。

  (六)骨頭疼痛:尤其在膝蓋上下方最明顯,持續疼痛難忍,與正常的生長痛不同。常被誤診為關節炎。

  (七)器官腫大:白血病細胞侵犯到肝臟、脾臟、淋巴腺、胸腺等,引起器官腫大。例如小孩上腹部腫,可能是肝臟、脾臟腫大。

  (八)骨髓外侵犯:男童睪丸也可受白血病細胞侵犯而腫大,機率只有兩百分之一。中樞神經系統白血病的機率,約十分之一。

  (九)急性淋巴性白血病較骨髓性有機會發生『腫瘤細胞(或白血病細胞)崩解症候群』。因為白血病細胞大量崩解,造成新陳代謝危機。

  (十)嚴重感染。

二、急性骨髓性白血病(AML

常見的臨床症狀如下:

  (一)貧血:容易疲倦、臉色蒼白,這是因為血紅素降低所致。

  (二)容易出血:如流鼻血、牙齦出血、皮膚出現細的出血點,有時加上大的瘀斑。

  (三)不明原因發燒:由於癌細胞迅速生長、破壞,分泌特殊細胞激素,引起發燒。

  (四)淋巴腺腫大:但不會覺得疼痛或壓痛,通常較硬,不太動,發生於前、後頸部、腋窩或鼠蹊部。兒童時期淋巴腺會發育,通常在後頸部及鼠蹊部可摸到其腫大,一般小、有彈性、可動,則屬正常。

  (五)體重減輕或生長停滯。

  (六)骨頭疼痛:尤其在膝蓋上下方最明顯,持續疼痛難忍,與正常的生長痛不同。常被誤診為關節炎。

  (七)器官腫大:白血病細胞侵犯到肝臟、脾臟、淋巴腺、胸腺等,引起器官腫大。例如小孩上腹部腫,可能是肝臟、脾臟腫大。

   (八)中樞神經系統白血病:機率不到十分之一。

   (九)但是有三點是急性骨髓性特有的:

1. M3型白血病,在診斷時都有散布性血管內凝血現象,容易出血。以特效藥治療,可漸減少出血威脅。

2. M4M5型白血病,牙齦常因白血病細胞侵潤而肥厚、腫大。

3. 某些病人,尤其在M2 M4 M5型,白血病細胞可形成腫塊(綠色瘤,chloroma),出現在體表,或在體內。

  (十)白血球數目高於十萬者,可阻塞腦或肺部血管,造成多處腦血管栓塞、出血,或呼吸衰竭,而造成莫大危機。較易發生於急性骨髓性白血病。

  (十一)嚴重感染。

三、慢性骨髓性白血病(CML

可分為幼年型及成人型,成人型具有特殊的費城染色體(Philadelphia chromosome)。依其病程可分為慢性期、加速期、芽球期。初期症狀可能只有疲倦、發燒、體重減輕、貧血、脾腫大等;當疾病演變至加速期時,常見到肝脾腫大、不正常白血球增生;到了芽球期則病情與急性白血病相似。白血病初期症狀常和一般常見的兒童疾病類似,例如食慾減退、發燒、疲倦等,診斷常常會延誤。

診斷、檢查

白血病的診斷必須靠抽取血液和骨髓做抹片檢查,由抹片上確定白血球的形態特徵。

白血病的主要檢查包括:

一、完整的病史收集與身體檢查評估。

二、血液檢查:抽血檢查各種血球的數目及白血球的形態。

三、骨髓檢查:經過消毒及注射麻醉劑後,病人俯臥或側臥,從腸骨嵴(穿過皮膚就達到了)抽取少量骨髓血,了解白血球的形態。

四、脊髓液檢查:即腰椎穿刺,水狀的脊髓液(俗稱龍骨水)會自動滴出。檢查不正常的白血球是否侵犯到中樞神經。一般骨髓檢體含有很高比率的白血病細胞,適合用來鑑定白血病。檢查的方法,包括白血病細胞經一般或特殊染色呈現的形態、免疫亞型、染色體檢查、分子生物學檢驗等。急性淋巴性白血病依免疫亞型,可分為T細胞、B細胞和B前驅細胞,可幫助決定治療方式。急性骨髓性白血病依形態可分為M0-7八型。

大部分急性白血病的白血病細胞,有染色體轉位,或染色體數目異常。染色體檢查加上分子生物學檢驗,能完全且正確的鑑定各種轉位,及基因變異,對預估急性淋巴性白血病和急性骨髓性白血病治癒的機率,和選擇適當的治療方式(例如該作造血幹細胞移植與否)非常重要。

治療

一、急性淋巴性白血病(ALL)的治療

根據發病時的年齡、血球數、是否有特殊染色體轉位等條件,將急性淋巴性白血病分成三群:標準危險群(standard risk)、高危險群(high risk)、最高危險群(very high risk),給予輕重不同的治療。目前全國的兒童急性淋巴性白血病標準治療,是由台灣兒童癌症研究群(Taiwan Pediatric Oncology Group, TPOG)擬定的。

標準危險群(standard risk)及高危險群(high risk)男生的療程約為3年,女生約為2.5年,最高危險群(very high risk)的療程約2年。急性淋巴性白血病(ALL)因對化學治療反應較佳,一般不先考慮造血幹細胞移植。

百分之七的病人,包括帶有費城染色體者、染色體數目很少者、不易緩解者,在得到緩解時,若有組織抗原相合的兄弟姐妹,最好能做移植。

每個孩子對化學藥物的敏感度及反應都不同,有時您的孩子可能會出現一些副作用或血球降低的情況,此時醫師會評估病童的狀況,暫停化學治療,待病況允許後就會繼續治療,因此您的療程可能會比上述的時間稍微拉長。

治療計畫可分為引導緩解期、鞏固療法、再次引導緩解、脊髓液注射、維持療法等階段。

(一)引導緩解期:

診斷後的5週為引導期,藉由藥物使骨髓恢復正常功能,使血球數目正常,而達到『緩解』狀態,此時白血病細胞應小於5%,這個階段的目標是『除惡務盡』,所以治療較重,須要住院治療至少3週。常使用PrednisoloneVincristineEpirubicin(或Idarubicin)、L-asparaginase等藥物(視不同治療方案而定)。然而若『緩解』成功後即停止治療,則經過1-2個月至1年多,疾病仍會復發,所以引導期後必須接著鞏固療法。

(二)鞏固療法:

即更換藥物組合,把殘留的癌細胞消滅,常使用高劑量MTX6-MP等藥物(視不同治療方案而定),此種療法約需8-11週,每2週需住院治療5天左右。

(三)再次引導緩解:

再次給予類似引導緩解的藥物,在治療初期就儘量消滅白血病細胞至最少量,以提高治療效果。

(四)中樞神經系統的預防:

在引導緩解及鞏固治療的同時,即進行中樞神經系統的預防,即將抗癌藥物打入脊髓鞘內(即腰椎注射、背針)。抗癌藥物可以循著脊髓液循環,消滅躲在腦膜内的癌細胞。同時也留置脊髓液,檢查中樞神經系統是否受到侵犯。

腰椎注射可以在門診治療,醫師可能會使用鎮靜或麻醉藥物使病童暫時睡著,以利執行;或使用止痛貼劑使病童較不感到疼痛。執行時,病童應採抱膝拱背姿勢,呈蝦米狀。

打完腰椎注射須俯臥,墊高臀部,躺30分鐘至1小時,讓藥物可以有效隨脊髓液循環,保護腦部。等待不覺得暈眩、嘔吐後,就可以回家休息。最高危險群(very high risk)的病童視病情需要可接受顱部放射線照射,或以定期腰椎注射代替。

(五)維持療法:

鞏固期結束後即進入維持期,定期口服或注射抗癌藥物,常使用DexamethasoneVincristineAra-CEndoxan6MPMTX等藥物,這個階段約74週到146週不等(視不同治療方案而定),通常在門診治療即可。

另外在治療的過程中,每週3天早晚口服Baktar(通常在週一、三、五吃,方便記憶),用來預防肺囊蟲肺炎。除非顆粒性白血球(顆粒球、中性球)低時醫師特別指示暫停服用,否則應按時吃藥,直到治療結束後數個月(視不同治療方案而定)才可停藥。白血病化學治療容易發生此種特殊肺炎,死亡率很高,而Baktar可有效預防此肺炎。(另請參閱本會其他衛教手冊)

二、急性骨髓性白血病(AML)的治療

目前全國的兒童急性骨髓性白血病標準治療,是由台灣兒童癌症研究群(Taiwan Pediatric Oncology Group, TPOG)擬定的。治療目標在使疾病得到『緩解』,再藉著後續治療達到治癒。台灣的治療成績在全世界名列前茅。

M3型(又稱急性前骨髓性白血病,APL)使用口服全反式維他命A酸(ATRA)佐以化學治療;其餘各型的治療計畫可分為引導緩解期、緩解後治療、脊髓液注射等階段。

(一)引導緩解期:診斷後數週為引導期,藉由藥物使骨髓恢復正常功能,使血球數目正常,而達到『緩解』狀態,此時白血病細胞應小於5%,這個階段的目標是『除惡務盡』,所以治療較重,需要住院治療。常使用Ara-CAnthracycline等藥物(視不同治療方案而定)。然而若『緩解』成功後即停止治療,則經過1-2個月至1年多,疾病仍會復發,所以引導期後必須接著治療。

(二)緩解後治療:以不同藥物組合(高劑量Ara-CVP-16MitoxantroneEndoxanMTX6MP等,視治療方案而定)繼續治療。

(三)中樞神經系統的預防:在引導緩解及鞏固治療的同時,即進行中樞神經系統的預防,即將抗癌藥物打入脊髓鞘內(即腰椎注射、背針)。抗癌藥物可以循著脊髓液循環,消滅躲在腦膜內的癌細胞。同時也留置脊髓液,檢查中樞神經系統是否受到侵犯。

      醫師可能會使用鎮靜或麻醉藥物使病童暫時睡著,以利執行;或使用止痛貼劑使病童較不感到疼痛。執行時,病童應採抱膝拱背姿勢,呈蝦米狀。

      打完腰椎注射須俯臥,墊高臀部,躺30分鐘至1小時,讓藥物可以有效隨脊髓液循環,保護腦部。等待不覺得暈眩、嘔吐後,就可以起床活動。

急性骨髓性白血病(AML)的療程約8-10個月,每個孩子對化學藥物的敏感度及反應都不同,有時您的孩子可能會出現一些副作用或血球降低的情況,此時醫師會評估病童的狀況,暫停化學治療,待病況允許後就會繼續治療,因此您的療程可能會比上述的時間稍微拉長。在達到『緩解』後,少數帶有不良染色體變化者,或不易達到緩解者,若有適當的骨髓捐贈者,才需考慮接受骨髓移植。(另請參閱本會其他衛教手冊)

另外在治療的過程中,每週3天早晚口服Baktar(通常在週一、三、五吃,方便記憶),用來預防肺囊蟲肺炎。除非顆粒性白血球(顆粒球、中性球)低時醫師特別指示暫停服用,否則應按時吃藥,直到治療結束後數個月(視不同治療方案而定)才可停藥。白血病化學治療容易發生此種特殊肺炎,死亡率很高,而Baktar可有效預防此肺炎。(另請參閱本會其他衛教手冊)

三、慢性骨髓性白血病(CML)的治療

慢性骨髓性白血病(CML)慢性期,一般白血球數目高,先以Hydroxyurea治療,緊接著以近年來的新藥Glivec治療,相當有效。但骨髓移植是唯一可根治疾病的治療,因此若有適當的兄弟姐妹骨髓捐贈者,應考慮接受骨髓移植。(另請參閱本會其他衛教手冊)

復發

白血病有時會復發,因為治療後殘存的少數癌細胞在各種檢查中很難以發現,要等到這些癌細胞又增生到相當程度時,病症才會再出現。即使如此,您也不用灰心,因為治療白血病有好幾種方法,醫護人員會研判當時的病情給予最好的治療。

兒童白血病的治療,由整個治療團隊執行。團隊和父母一樣,都是以照顧病童為最高的任務。團隊的成員,不管是專科醫師,或專科護理師,都是您諮詢的對象。若有問題,尤其對於該如何照顧病人,請您即與治療團隊討論。

家長的照護和協助,是病童治癒的最大功臣。

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