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兒童惡性淋巴瘤 2007-04-03 淋巴組織分佈於全身，構成淋巴系統，和血液循環可相互交通。樹枝狀的淋巴管構成網狀遍佈身體各處，管內含無色的液體以及淋巴球，在這些淋巴細管網路中有小結節組織即為淋巴腺。
意指原發於淋巴結或其它器官中淋巴組織的惡性腫瘤，為癌症的一種。加不加『惡性』兩個字其實指的都是同一種疾病，亦即都是惡性腫瘤，以下簡稱為淋巴瘤。淋巴瘤是一般常見兒童癌症的第三位，盛行率僅次於急性白血病和腦瘤，約佔兒童癌症的9%。其特徵是正常構造的淋巴結被破壞掉，代之以型態上不成熟或不正常的淋巴球的增殖。包括頸部、腋下、腹股溝的淋巴結，以及在身體內部、胸部縱膈腔或腹部主動脈兩側的淋巴結，一直到腹股溝的淋巴結。淋巴結外的淋巴瘤指發生於器官中的淋巴組織。譬如起源於胃腸道、甲狀腺、頭頸、鼻咽等淋巴組織出來的惡性淋巴癌。常常是在患者未察覺的情況下，逐漸侵入其他重要器官。雖然同是由淋巴細胞變成的癌症，淋巴瘤與急性、慢性淋巴性白血病的不同處在於：前者形成固態腫瘤，而後者的癌細胞散佈於骨髓及血液中。但淋巴瘤也有可能骨髓轉移及轉變成白血病，而淋巴性白血病細胞也可能侵犯淋巴結及淋巴組織而形成腫塊。 淋巴瘤不會因外傷而引起，不具傳染性，也不算遺傳疾病。目前致病之明確原因仍不清楚，但研究人員迄今已發現多項與淋巴瘤形成的相關因素，例如： 1.免疫功能不全：非何杰金氏淋巴瘤可發生在接受器官移植後，服用免疫抑制劑的病童，及其他先天或後天免疫不全之病童。 2.細菌或病毒感染：Epstein-Barr病毒、第一型人類T細胞淋巴瘤白血病病毒、C肝病毒、疱疹8型病毒(HHV-8)或幽門螺旋桿菌感染等，與某些型的非何杰金氏淋巴瘤有相關性。 3.慢性抗原刺激，譬如對穀類中之麩質過敏之瀉肚症(non-tropical sprue)的病人，常在胃腸道中發生惡性淋巴瘤。這可能與麩質對於胃腸道之長期刺激有關。 4.染色體之轉位常引起致癌基因如c-myc、BCL-2等之活化，導致淋巴瘤之發生。 5.環境：人們廣泛性地使用或是長期暴露在一些化學製劑下，如殺蟲劑、染髮劑、木器保護劑等，其罹患非何杰金氏淋巴瘤的機率會增加。 醫生們很少可以解釋為什麼有些人會罹患淋巴瘤，而其它人郤不會。很明確的，淋巴瘤是不會因外傷而引起，且它也不具傳染性，沒有人會從另一個人身上得到癌症。當您的醫生們都不能確定的告訴您為什麼孩子會得到淋巴瘤時，為人父母者，不必去考慮這是誰對誰錯的問題，責怪或愧疚，對病情並沒有幫助，應該把精神放在治療和照顧上。多了解疾病相關的醫學常識，能增加您對治療的參與感。 早期的淋巴瘤常是沒有症狀或症狀輕微的，而不易察覺及診斷。常見的症狀包括 1.頸部、腋窩或是腹股溝的淋巴結腫大 2.不明原因的發燒 3.夜間盜汗 4.持續的疲勞 5.不明原因的體重下降 6.咳嗽、呼吸急促 7.嚴重皮膚搔癢出現紅色斑點 淋巴瘤的症狀與腫瘤的部位有關，變異性相當大，常見的是淋巴腺的腫大，當這個淋巴腺腫大表現在頸部、腹股溝、腋下的淋巴結腫大，可以從身體檢查上摸到。若是身體深部的淋巴腺就無法摸得到。在淋巴結外的淋巴瘤部位，若發生臟器被壓迫，如胃、小腸或大腸等消化器官，則可能出現消化性潰瘍或胃腸機能障礙之症狀，如腹脹、便血、嘔吐、腹痛等。鼻咽及頭頸部位的淋巴瘤則以鼻咽的症狀或扁桃腺腫大來表現。也有其他淋巴結以外的表現，比如說肋膜積水、腹水或骨頭痛、眼球突出等。若轉移至骨髓或中樞神經則會出現白血病的典型症狀，如貧血、發燒、瘀斑、骨痛、頭痛、嘔吐或神經症狀等，有時在周邊血液裡可見異常淋巴球出現。 以下常做的檢查用來做為疾病的診斷、分期的鑑定、往後治療的安排及預後之判斷。 1. 醫師會詳細詢問患者的病史並做身體檢查，包括以觸診感覺頸部、腋窩或腹股部的淋巴結是否腫大，先測量此腫塊的大小、追憶腫大的時間、生長的速度、摸起來的感覺等。淋巴腺腫大並不一定就是淋巴瘤，要初步排除是病毒、細菌感染所致的發炎，或只是良性的增生。 2. 血液及肝腎功能、電解質檢查：可能有貧血、白血球增減、血小板減少的情形。因為淋巴瘤增殖速度很快，也會引起高尿酸、血清酵素等的升高。 3.由外科醫師從可疑的結節或器官組織取下部份(必要時要做剖腹探查術)做切片檢查，確認為何種淋巴瘤。如果經由病人的骨髓穿刺液、肋膜穿刺液、腹膜穿刺液之檢查即得到証實時，組織活體切片就未必需要。 4.胸部X光：了解縱膈腔淋巴結或肺部是否受侵犯 5.腹部超音波：可以偵測肝臟、脾臟是否受到侵犯，及腹腔內有無之腫瘤。 6.電腦斷層檢查(CT)：包含頭、頸、胸、腹及骨盆腔，評估腫瘤存在及大小、深部淋巴結是否受侵犯腫大。此檢查是無痛性，但須要病童安靜平躺，對太小的孩子必要時醫師會給予鎮靜劑，以利進行。 7.磁振造影(MRI)：可區分腫瘤組織及正常組織的界線，以利日後治療及追蹤之依據。此檢查是無痛及無輻射性，但時間較長(30~40分鐘)，須要病童安靜平躺，對太小的孩子必要時醫師會給予鎮靜劑，以利進行。 8.核子醫學(同位素腫瘤掃描或骨骼掃描)：經由靜脈注射同位素的顯影劑，檢查有無骨骼病灶或其他部位腫瘤。 9.骨髓穿刺及切片檢查：是利用針頭在髖骨或其它大骨頭抽取骨髓或切一小塊骨髓的檢查，了解骨髓是否受侵犯。抽取量很少約0.5-1c.c.，不會危害病童的造血機能，也不會傷害病童的骨骼而影響其運動機能。 圖一：抽骨髓 10.脊髓液檢查：病童採取蝦米狀的姿勢(圖二及圖三)，醫師將細針插入下背椎骨間隙，流出少量（1-3c.c.）的腦脊髓液 (圖四)，檢查癌細胞是否擴散到中樞神經系統。
圖二、蝦米狀的姿勢 圖三、定位
圖四、留腦脊髓液 圖五、給藥 ※本手冊所列圖片由台大醫院曾紀瑩督導提供。 淋巴瘤主要可分為兩種，何杰金氏淋巴瘤（Hodgkin's Lymphoma）以及非何杰金氏淋巴瘤（Non-Hodgkin's Lymphoma）。兩者的臨床症狀很相似，但是其治療方式及使用藥物不同，您可依需要翻閱與自己相關的部份。這兩種淋巴瘤各自有許多的次分類，不同病理分類及分期有不同的預後。 一、何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin's Lymphoma ) 由 Thomas Hodgkin 在 1832年提出，故以其命名，其特徵是會出現 Reed-Sternberg 細胞。何杰金氏淋巴瘤好發於兩個年齡群，第一群是 15-35歲的年輕人，第二群是50歲以上的人，男性較多。台灣兒童較少發生何杰金氏淋巴瘤，此病預後甚佳。
（一）何杰金氏淋巴瘤細胞組織病理分類 •1.結節硬化型(nodular scleosis):有很多纖維組織把淋巴結隔成很多小結，常見於縱膈腔，兒童何杰金氏淋巴瘤最多的是此型，尤其在年輕女性。 •2.淋巴球為主型(lymphocyte predominance):顯微鏡下主要都是正常的淋巴球，腫瘤細胞很少。此型較常發生在孩童，預後最佳。 •3.混合細胞型(mixed cellularity)：就是正常的淋巴球和腫瘤細胞Reed-Sternberg比例差不多，主要發生在男孩。 •4.淋巴球缺乏型(lymphocyte depletion)：正常的淋巴球很少，幾乎都是腫瘤細胞。較常見於老年人。 （二）何杰金氏淋巴瘤臨床分期 第一期：侵犯限於單一淋巴結，或單一淋巴結外部位。 第二期：橫膈膜同側(以上或以下)有兩處或兩處以上之淋巴結受侵犯，或加上一個淋巴結以外的器官或部位。 第三期：橫膈膜上下同時有兩處或兩處以上之淋巴結受侵犯；或加上一個或兩個淋巴結以外的器官或部位。 第四期：癌細胞已轉移到淋巴結以外的器官，如骨髓、肝、肺、骨等。 若沒有系統性的症狀則在期別旁加上A，若有系統性的症狀則在期別旁加上B。所謂系統性的症狀是指超過38度C以上無法解釋的發燒、夜間盜汗和六個月之內體重減輕10%以上。 （三）何杰金氏淋巴瘤的治療及預後 兒童期之何杰金氏淋巴瘤以化學治療為主。期數決定治療的週期，二至八次不等。目前化學治療常以adriamycin 或epirubicin）、bleomycin、vinblastine及dacarbazine等藥物組合使用，每四週算一週期，第1天及第15天給藥。如果化療後仍有殘餘腫瘤，再給予局部放射線治療。何杰金氏淋巴瘤的預後極佳，除第四期外，其他病例之治癒率整體而言在八、九成以上。上述的何杰金氏淋巴瘤是淋巴瘤的一種，而所有其它種類的淋巴瘤都叫做非何杰金氏淋巴瘤。在台灣，兒童期非何杰金氏淋巴瘤的發生率約是何杰金氏淋巴瘤的4-5倍。 二、非何杰金氏淋巴瘤(Non Hodgkin's Lymphoma) （一）非何杰金氏淋巴瘤組織型分類 不像成人遇到的非何杰金氏淋巴瘤有較多亞型，兒童依組織型主要可分為三大類: 1.淋巴芽細胞型(Lymphoblastic Lymphoma) 淋巴芽細胞型淋巴瘤主要發生在兒童及青少年，約佔兒童非何杰金氏淋巴瘤的20-30%，大多為Ｔ-cell（但有些是早期B-cell）。大部分病人的腫瘤在橫膈膜以上，包含腹部者少見。 2.Burkitt's / Burkitt's -like Lymphoma Burkitt's是以Denis Parsons Burkitt命名。Burkitt's細胞因分裂快速，易發生壞死形成一些碎片，被吞噬細胞(macrophage)吞噬，在顯微鏡下看到「星空(starry sky)」的型態。此類淋巴瘤約佔兒童非何杰金氏淋巴瘤的30-40％。這類型的腫瘤生長非常快速，一個1-2星期前看起來好好的兒童現在可能已生病了。對兒童來說，其症狀決定於腫瘤的位置，腫瘤主要發生在腹部，常伴有腹脹及胃腸症狀，也可發生在鼻咽部、或上下顎骨。亦常發生骨髓或中樞神經系統之轉移。 3.大細胞型(Large Cell Lymphoma) 大細胞型主要分瀰漫性B細胞(diffuse large B cell)及分化不良型(CD30+ anaplastic Large Cell)，共約佔兒童非何杰金氏淋巴瘤的30％。症狀決定於腫瘤發生位置。腫瘤部位變化很多，可以發生在淋巴結及淋巴結外。 （二）非何杰金氏淋巴瘤臨床分期 與何杰金氏淋巴瘤相似，但兒童之非何杰金氏淋巴瘤常用之臨床分期，依兒童期此病之特性稍有不同，仍依以下的原則判斷擴散程度而分為四期： •· 原發部位、受侵犯淋巴結的數目及位置。 •· 受侵犯的淋巴結是在橫膈膜的上方、下方、或兩側。 •· 癌細胞是否擴散到骨頭、骨髓或中樞神經系統。 （三）非何杰金氏淋巴瘤的治療 1.手術 大部份手術是為了切取腫瘤以利病理診斷，或是用以治療腸內腫瘤所造成之併發症，如腸套疊、腸穿孔、大量腸道出血等，而非對腫瘤本身之治療。一些腹部腫瘤可在化學治療前用外科手術完全切除者，其預後不錯。但只以手術切除部份腫瘤以減少病灶者，術後很容易復發及轉移，所以單純手術切除並無法根治淋巴瘤，要再加上化學治療。 2.化學治療 所有兒童期之非何杰金氏淋巴瘤皆必需接受化學治療。目前全國性的標準治療是由台灣兒童癌症研究群(TPOG)擬定的，依疾病的分期、分類、及預後因素而有不同的療程。您可依據照顧的方便性，選擇居家附近合適的醫學中心兒童血液腫瘤科接受化學治療。一般來說對B細胞系列的淋巴瘤早期局部性病患(一、二期)，化學治療的時間不用太長，強度也不用太強，如能配合治療，其長期無復發之存活率可高達八成以上。對三、四期的病人，化療強度雖強，但也只需要數月之時間。對淋巴芽細胞性淋巴瘤，需要2-3年，療程類似急性淋巴性白血病，其長期無復發之存活率可高達七成以上。對三、四期的病人，為預防癌細胞擴散至中樞神經系統，傾向在維持期時需定期加上脊椎給藥。因為大部分化療藥物無法有效通過血腦屏障(Blood-Brain Barrier,BBB)到達腦部，故Ara-C、Hydrocortisone和MTX三種藥物(Triple Intrathecal therapy,TIT)要經腰椎穿刺（即背針，如圖五）注射到腦脊髓腔內，以預防或治療中樞神經系統之侵犯。抗癌藥物可以循著脊髓液循環，消滅躲在腦膜的癌細胞。腰椎注射可以在門診治療，醫師會使用止痛貼劑使病童較不感到疼痛，或使用鎮靜劑、麻醉藥物使病童暫時睡著。執行時，病童應採抱膝拱背姿勢，呈蝦米狀。打完腰椎注射須俯臥，墊高臀部，躺30分鐘至1小時，讓藥物可以有效隨脊髓液循環，保護腦部。等待不覺得暈眩、嘔吐後，就可以回家休息。治療期長的病童，可能會裝上中央靜脈導管，以利血管注射。 3.放射線治療 若疾病侵犯至中樞神經系統，會考慮做腦部放射治療。此外在一些對化學治療反應不佳或復發之病例，放射治療或可用以縮小局部之腫瘤或減輕症狀，但這些病例預後極差。 抗癌藥物也會抑制骨髓造血，而使血球數目減少，因此在治療期間也會定期檢查血球，醫師會根據這些指數給予輸血或治療上之評估判斷，做有效而安全的治療。此外，化學治療時容易發生肺囊蟲肺炎，此種肺炎死亡率很高，而Baktar可有效預防。所以治療期間要每週3天早晚口服Baktar（通常在週一、三、五吃，方便記憶）。除非顆粒性白血球（顆粒球、中性球）低時醫師特別指示暫停服用，否則應按時吃藥，直到治療結束後數個漯textarea&g |
